Tabagisme actif: cause de 90% des CBP de l’homme, le risque est plus lié à la précocité et à la durée du tabagisme que la quantité de tabac. Pas de seuil de tabagisme non-à risque, le risque décroît à l’arrêt mais reste supérieur à celui d’un non-fumeur
Tabagisme passif: responsable de 25% des CBP des non-fumeurs, risque majoré de 30% chez le conjoint d’un fumeur
Carcinogènes professionnels reconnus: exposition dans 15% des CBP 1A, risque relatif = 35 chez un fumeur exposé à l’amiante, arsenic, dérivés du chrome, HAP, oxydes de fer, nickel, bis-chlorométhyl-éther 0.
Autres expositions professionnelles cancérigènes mais non-indemnisées 0: béryllium, cadmium, silice (sauf silicose associée!), cobalt, laines de roche, fibres de verre
Autres FdR 0: radiations ionisantes naturelles (radon 222), pollution atmosphérique (particules fines des moteurs diesel)
«Tout symptôme fonctionnel respiratoire chez le sujet tabagique > 40 ans, quelle que soit sa gravité, doit attirer l’attention. Toute AEG de cause non-évidente chez un sujet tabagique doit attirer l’attention»
Toux: souvent révélatrice, sèche et quinteuse, rebelle au traitement, d’apparition ou modification récente (mais souvent négligée chez le fumeur)
Hémoptysie (<10%): signe d’alarme amenant plus fréquemment le fumeur à consulter
Dyspnée: rarement révélatrice, ± associée à un wheezing localisé en regard de l’obstruction d’un gros tronc
Tableau d’infection respiratoire basse (pneumonie, bronchite – 25%): rebelle au traitement, ou récidivant dans le même territoire (signe d’alerte!)
Pleurésies: uni- ou bilatérales, secondaires à l’envahissem*nt de la plèvre viscérale
Dysphonie: témoigne d’une paralysie récurrentielle gauche liée à la compression d’une ADP péri-aortique dans la fenêtre aorto-pulmonaire
Syndrome cave supérieur
– Compression par la tumeur ou des ADP latéro-trachéales droites
– Turgescence jugulaire, oedème en pèlerine, circulation collatérale thoracique antérieure, oedème cérébral / HTIC, cyanose de la face
Douleur thoracique: fixes et tenaces en cas d’envahissem*nt pariétal (souvent au premier plan pour une localisation apicale), ou de pleurésie satellite de la tumeur
Syndrome de Pancoast-Tobias
– Envahissem*nt de la paroi thoracique, du plexus brachial et du ganglion sympathique stellaire par un cancer de l’apex pulmonaire
– NCB: avec douleurs radiculaires C8-D1 pouvant irradier jusqu’au 5e doigt (souvent rattaché à tord à une discopathie dégénérative)
– Syndrome de Claude-Bernard-Horner hom*olatéral (myosis, ptosis, énophtalmie)
MTEV (TVP et/ou EP): thromboses inexpliquées et/ou répétées (toujours rechercher un cancer et notamment un CBP dans ce contexte)
Signes liés à une métastase: les plus fréquentes sont localisées au…
– Système nerveux central: crises convulsives, signe de focalisation, HTIC
– Foie: hépatomégalie
– Os: douleur, fracture pathologique, hypercalcémie
– Surrénales (rarement symptomatique)
Hippocratisme digital: isolé ou dans le cadre d’une ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie (oedème douloureux des extrémités avec périostite engainante, liseré radio-opaque de la corticale des os longs)
Hypercalcémie paranéoplasique: mécanisme distinct de l’hypercalcémie liée à une lyse osseuse
Syndrome de Cushing paranéoplasique: par sécrétion de peptide ACTH-like, surtout dans le CBPC
Ces signes, liés à des substances sécrétées par les cellules cancéreuses ou à la réaction physiologique face au cancer, peuvent être longtemps la 1ère et seule manifestation du CBP. «Leur persistance après un traitement à visée curative signe la persistance de cellules néoplasiques, et leur réapparition, après une résection complète, signe la rechute tumorale.»
B ) Paraclinique
Note: le dépistage par TDM thoracique faible dose des sujets à risque (55 à 74 ans, fumeur actif ou sevré depuis < 15 ans et consommation ≥ 30 PA) a fait la preuve de son efficacité dans une étude Américaine. Il ne fait pas encore l’objet de recommandations en France.
- Imagerie
> Rx thoracique F+P
Examen de 1ère intention devant tout signe d’appel chez le sujet à risque. Une radio thoacique normale n’élimine pas le diagnostic de CBP!
Aspects habituels
– Lésion à projection hilaire ou juxta-hilaire +++: seule la limite externe de l’opacité, irrégulière, est visible
– Atélectasies par sténose / obctruction bronchique proximale
– Lésion arrondie intraparenchymateuse: à distance du hile, dense, hom*ogène, à contours ± nets, irréguliers ou spiculés
– Lésion cavitaire néoplasique (plus rare) pouvant simuler une cavité d’abcès
Autres aspects moins caractéristiques 0
– Opacités «pseudo-pneumoniques»
– Opacités apicales isolées, denses et hom*ogènes
– Opacités nodulaire à type d’infiltrat non-systématisé
– Opacités ganglionnaires, sans image parenchymateuse visible
– Epanchement pleural
> TDM avec injection : outil de base du diagnostic et de la stadification TNM (cf. bilan d’extension). Idéalement réalisée avant l’endoscopie dont elle augmente le rendement.
> TEP au 18-FDG
Indications (principales): en priorité pour des patients chez qui une chirurgie d’exérèse ou une radiothérapie est envisagée (formes localisées ou localement avancées)
– Caractérisation d’un nodule pulmonaire de nature incertaine
– Staging médiastinal d’un cancer a priori opérable, périphérique, sans extension ganglionnaire manifeste (bonne VPN pour les ADP médiastinales)
– Bilan d’extension à distance d’une tumeur a priori résécable
Limites 0
– Organes à métabolisme physiologiquement élevé: cerveau (inadapté à la recherche de métastase cérébrale), coeur, vessie, côlon
– Faux positifs: inflammation, infection
– Faux négatifs: lésions < 1 cm, nodules non-solides en verre dépoli
- Diagnostic histologique
> Bronchoscopie souple
Visualisation de l’arbre bronchique jusqu’au niveau sous-segmentaire sous AL ou sédation, avec biopsies multiples sur les lésions visualisées (bourgeon tumoral, infiltration) et les éperons sus-jacents.
Il existe des techniques particulières
– Pour les tumeurs distales, on peut proposer des biopsies de lésions périphériques avec ou sans guidage radiologique 0
– Pour les ADP au contact de la trachée ou des grosses bronches, on peut proposer une ponction à l’aiguille sous guidage écho-endoscopique (ou «à l’aveugle» à défaut)
> Ponction-biopsie transpariétale à l’aiguille
Réalisée sous AL avec guidage TDM, pour des lésions périphériques.
Complication: pneumothorax (10%), souvent minime et bien toléré
> Techniques chirurgicales
Utillisées si le diagnostic n’a pas été obtenu plus simplement en cas de forte suspicion de CBP
Thoracoscopie en cas d’épanchement pleural exsudatif
Médiastinoscopie pour l’abord des ganglions latéro-trachéaux et sous-carinaires
Vidéo-thoracotomie exploratrice à visée diagnostique: en cas d’échec ou de CI aux autres techniques 1A, elle permet en plus l’abord des ganglions médiastinaux antérieurs à gauche 0.
> Autres techniques
Ponction-biopsie ou exérèse d’une lésion à distance (sous contrôle TDM ou écho): ADP sus-claviculaire, métastase hépatique, lésion ostéolytique ou métastase cérébrale prévalente.
> Choix de la technique en pratique: selon la localisation de la lésion
| Localisation | Technique |
|---|---|
| Centrale (1er tiers du thorax, autour de la carène) | Fibroscopie bronchique |
| Périphérique (1/3 périphérique) | Ponction transpariétale à l’aiguille 1ère intention Vidéo-thoracotomie exploratrice à défaut |
| Intermédiaire | Fibroscopie bronchique, ponction transpariétale à l’aiguille ou thoracotomie exploratrice |
| ADP au contact de la trachée | Abord ganglionnaire à l’aiguille sous fibroscopie, écho-endoscopie ou médiastinoscopie |
> Recherche d’altération moléculaires tumorales pour les CBNPC
Expression de PD-L1 : systématique pour les CBNPC de stade avancé ou métastatique (réponse à l’immunothérapie anti-PD-1)
Recherche d’une addition oncogénique : recommandée si ADK métastatique = stade IV (réponse aux ITK)
– Mutations de l’EGFR
– Réarrangement ALK
– Réarrangement ROS1
Note : le dosage de marqueurs tumoraux sériques n’est pas recommandé dans le CBP.
C ) Diagnostic différentiel
Cancer broncho-pulmonaire secondaire
Autres
Le diagnostic de CBP est souvent (> 75%) fait à un stade localement avancé ou métastatique, en raison de symptômes aspécifiques, présents dans 60% des cas seulement, et n’apparaissant que lorsque les organes centraux (bronches, vaisseaux) ou périphériques (paroi) sont touchés, ou en cas de métastases.
Facteurs pronostiques
– Mauvais état général (échelle Performance Status de l’OMS présentée ci-après 1A, ECOG, index de Karnofsky)
– Perte de poids ≥ 5% du poids initial en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois
– Stade TNM
– Type CBPC: temps de doublement très court, décès en < 3 mois en l’absence de traitement, chimiosensible mais rechutes fréquentes et rapides avec apparition d’une chimiorésistance
| Echelle Performance Status de l’OMS |
|---|
| 0: activité physique intacte, efforts possibles sans limitation |
| 1: réduction des efforts, autonomie complète |
| 2: autonome avec fatigabilité, nécessité de se reposer moins de la moitié des heures de veille |
| 3: dépendance avec lever possible, nécessité de se reposer plus de la moitié des heures de veille |
| 4: dépendance totale, état quasi-grabataire, totalement confiné au lit ou au fauteuil |
| Incidence thérapeutique: dans les CBNPC métastasés (stade IV) sans altération moléculaire ciblable, les 2 lignes de traitement de chimio sont indiquées chez un patient à l’état général conservé (indice 0 à 2) |
Survie à 5 ans
– 17% (global) 1A
– Précisée selon le stade pour les CBNPC (cf. partie 4A)
– 5-10% pour les CBPC de forme limitée traités (médiane de survie de 16-20 mois contre 8-12 mois pour les formes métastatiques traitées)
A ) Bilan
> Bilan étiologique (des FdR): évaluation de la consommation tabagique active ou passive, recherche systématique d’une exposition professionnelle!
> Bilan d’extension
– Evaluation ganglionnaire (N): TDM, TEP-TDM, écho-endoscopie 1ère intention s’il est nécessaire d’obtenir la preuve histologique de l’envahissem*nt ganglionnaire
– Recherche de métastases (M): TDM abdominal et IRM cérébrale (TDM à défaut) systématiques et TEP-TDM; examens discutés selon le(s) point(s) d’appel clinique(s) dans le cas d’une tumeur non-accessible à un traitement loco-régional
> Classification 0 (TNM 2017 et stades du CBNPC, avec survie à 5 ans)
| TNM (2017) | |||
|---|---|---|---|
| T | T1: ≤ 3 cm ET absence d’invasion au-delà de la bronche lobaire – T1a: ≤ 1 cm – T1b: > 1 et ≤ 2 cm – T1c: > 2 et ≤ 3 cm T2: > 3 et ≤ 5 cm OU (atteinte de la bronche souche / invasion de la plèvre viscérale / présence d’une atélectasie ou pneumopathie obstructive) – T2a: > 3 et ≤ 4 cm – T2b: > 4 et ≤ 5 cm T3: > 5 et ≤ 7 cm OU (N+ multiple dans le même lobe / invasion de la paroi thoracique y compris plèvre pariétale et tumeurs de l’apex, du nerf phrénique ou du péricarde) T4: tumeur > 7 cm OU (N+ multiple dans un lobe hom*olatéral distinct du lobe de la tumeur primitive / invasion diaphragmatique, médiastinale, cardiaque, des gros vaisseaux, trachéale, récurrentielle, oesophagienne, vertébrale ou carinaire) | ||
| N | N1: ganglions péribronchiques et/ou hilaires hom*olatéraux N2: ganglions médiastinaux hom*olatéraux N3: ganglions médiastinaux controlatéraux et/ou aux ganglions sus-claviculaires, hom*o- et controlatéraux | ||
| M | M1a: lobe pulmonaire controlatéral, nodule pleural ou péricardique, épanchement pleural ou péricardique malin M1b: métastase extra-thoracique unique M1c: métastase extra-thoracique multiple | ||
| Stades du CBNPC | |||
| 3 stades «en pratique» | Classification | TNM | Survie à 5 ans pTNM / cTNM |
| Localisé | IA1 | T1a N0 M0 | 92 % / 90 % |
| IA2 | T1b N0 M0 | 83 % / 85 % | |
| IA3 | T1c N0 M0 | 77 % / 80 % | |
| IB | T2a N0 M0 | 68 % / 73 % | |
| IIA | T2b N0 M0 | 60 % / 65 % | |
| IIB | T(1-2) N1 M0 T3 N0 M0 | 53 % / 56 % | |
| Localement avancé | IIIA | T(1-2) N2 M0 T3 N1 M0 T4 N(0-1) M0 | 36 % / 41 % |
| IIIB | T(1-2) N3 M0 T(3-4) N2 M0 | 26 % / 24 % | |
| IIIC | T(3-4) N3 M0 | 13 % / 12 % | |
| Disséminé | IVA | Tous (T,N), M1(a-b) | 10 % / – |
| IVB | Tous (T,N), M1c | 0 % / – | |
Notes
– Les valeurs en cm sont toujours la plus grande dimension de la tumeur
– Concernant l’envahissem*nt ganglionnaire (N), les ganglions sous-carénaires sont habituellement classés parmi les ganglions médiastinaux hom*olatéraux à la tumeur
> Autres éléments du bilan pré-thérapeutique
Evaluation de l’état général (cf. partie 3), de l’état nutritionnel
Bilan cardio-respiratoire: recherche systématique de comorbidités
– Clinique: recherche de BPCO, insuffisance respiratoire, classe de la dyspnée
– EFR (ou spirométrie et DLCO au minimum) si un acte chirurgical ou de radiothérapie est envisagé ± épreuve d’effort / scintigraphie de ventilation-perfusion en cas d’anomalie
Note 0 : une gazométrie artérielle à la recherche d’une hypercapnie doit également être réalisée à la recherche de CI d’une d’une éventuelle chirurgie
Recherche d’altérations moléculaires spécifiques à l’histologie dans les CBNPC (cf. partie 2B)
B ) Traitement
- Traitements symptomatiques (soins de support)
Y penser systématiquement dès l’apparition des symptômes, quel que soit le type ou le stade du CBP.
Douleur
– Antalgiques de palier adapté
– Radiothérapie locale pour des lésions osseuses, surrénaliennes ou cutanées, ou menaçant la moelle épinière ± précédée d’une chirurgie à visée antalgique (enclouage d’un os long, laminectomie décompressive)
– Association à des AINS ou à un traitement anti-résorptif (biphosphonate, inhibiteur de RANK-ligand) ou vertébroplasie per-cutanée pour les douleurs de métastases osseuses
Dyspnée: selon le mécanisme
– Lymphangite carcinomateuse: oxygénothérapie, corticoïdes systémiques (rarement efficace)
– Atélectasie / obstruction bronchique: destruction d’un bourgeon par bronchoscopie interventionnelle (électrocoagulation, laser, cryothérapie) ± prothèse endobronchique
– Pleurésie exsudative abondante, récidivante après ponction pleurale: pleuroscopie avec symphyse par talcage ou à défaut, cathéter pleural tunnelisé et oxygénothérapie
– Syndrome cave supérieur: anticoagulation, corticoïdes ± stent cave
- PEC des CBNPC 0
> CBNPC résécable et opérables
Cette section concerne les cancers localisés (stades I et II) et certains stades IIIA (20% des cas).
Chirurgie d’exérèse: meilleure chance de guérison
– Lobectomie = référence, parfois bilobectomie, exceptionnellement pneumectomie
– Curage ganglionnaire hom*olatéral complet systématique
– CI si le VEMS prédit en post-opératoire* est < 1L ou < 30% de la valeur théorique; ou s’il existe une hypercapnie pré-opératoire
* On considère les lobes moyens comme négligeables, une lobectomie basale ou apicale représente donc une diminution d’environ 1/4 des capacités respiratoires.
Chimio ± radiothérapie adjuvantes dans certains cas (doublet avec un sel de platine)
> CBNPC non-résécable ou patient inopérable
Concerne les cancers non-résécables (la plupart des IIIA, IIIB et IIIC) et les patients inopérables pour raison médicale (35% des cas). Certains stades IIIA deviennent résécables après une chimio-thérapie néo-adjuvante (doublet avec un sel de platine).
Chimiothérapie + radiothérapie: concomitantes si possible, ou séquentielles; pour les tumeurs localement avancées
> CBNPC métastatique (stade IV)
Ils représentent environ 45% des cas, le choix du traitement dépend de l’âge du patient, du niveau d’expression PD-L1 et de la présence d’une altération moléculaire ciblable (EGFR, ALK et ROS1).
Surexpression PD-L1 : Ac anti-PD-1 1A (pembrolizumab)
Présence d’une altération moléculaire ciblable
– 1ère ligne : inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) de l’EGFR (gefitinib, erlotinib, afatinib) ou de ALK / ROS1 (crizotinib). Tx de réponse > 80%, survie > 2 ans.
– 2e ligne : autre chimio (idem absence d’altération moléculaire ciblable) ou ITK de nouvelle génération
Absence d’altération moléculaire ciblable: pour un état général conservé (indice de perf. 0-2)
– 1ère ligne : 4 à 6 cures d’un doublet comprenant un sel de platine (cis- ou carboplatine) et une molécule de 3e génération (gemcitabine, pemetrexed, docetaxel, pacl*taxel ou vinorelbine) ± un antiangiogénique (bevacizumab). Tx de réponse = 30%, survie médiane = 12 mois.
– 2e ligne: monochimiothérapie (pemetrexed, docetaxel), ITK de l’EGFR (erlotinib, afatinib) ou immunothérapie (nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab)
Notes
– Le pemetrexed et le bevacizumab sont réservés aux carcinomes non-épidermoïdes
– Le bevacizumab est réservé exclusivement aux carcinomes épidermoïdes
> Synthèse: 4 grandes situations en pratique
| Situation | PEC |
|---|---|
| Cancers localisés (stades I et II) | Traitement local: chirurgie, radiothérapie à défaut |
| Cancers localement avancés éventuellement chirurgicaux (stade IIIA) | Traitement systémique + traitement local (radiothérapie ou chirurgie dans certains cas) |
| Cancers localement avancés non-chirurgicaux (stades IIIB et IIIC) | Traitement systémique (chimio) + traitement local (radiothérapie) |
| Cancers disséminés (stade IV) | Traitement systémique: chimio ou thérapie ciblée en 1ère ligne |
> Suivi
L’arrêt du tabac est impératif!
Pas de consensus quant au suivi post-opératoire. Un suivi semestriel est généralement proposé, avec au minimum un examen clinique, une radio thoracique ± TDM, endoscopie bronchique, EFR. Le suivi est régulier pendant au moins 5 ans.
Pour les patients non-opérés
– Examens cliniques rapprochés
– TDM avec coupes thoraciques et abdominales hautes + examens centrés sur les autres localisations, tous les 2-3 mois
– Suivi biologique : NFS, fonction rénale, iono avec calcémie…
- PEC des CBPC 0
La chimiothérapie est le traitement de référence des CBPC, ces tumeurs sont souvent très chimiosensibles avec 60% de réponse objective en 1ère ligne (doublet de référence: cisplatine et étoposide).
> CBPC étendu (extra-thoracique, 2/3 des cas)
4 à 6 cures de chimiothérapie sauf altération majeure de l’état général, âge avancé ou souhait du patient contraire.
> CBPC limité (endothoracique, 1/3 des cas)
Chimiothérapie (idem CBPC étendu) + radiothérapie sur la tumeur et le médiastin (45-50 Gy), concomitante si possible, ou séquentielle.
En cas de rémission complète, on propose une irradiation prophylactique de l’encéphale (diminue l’incidence de métastases cérébrales, améliore la survie globale).
> Suivi
L’arrêt du tabac est impératif!
Aucun protocole de surveillance n’est validé après le traitement d’un CBPC. On peut recommander au minimum un examen clinique et une TDM trimestriels et un bilan d’extension (systématique ou au moindre doute selon les auteurs).
